书籍-2018较新护理文书书写基本规范、杨靓等主编-辽宁科学技术出版社

书名:较新护理文书书写基本规范2018版
定价：55元
作者:杨靓 谢红珍 谢玉茹 主编
出版社：辽宁科学技术出版社
出版日期：2018-01-01
ISBN：9787559104496
开本：16开1册
优惠价36元册
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编辑推荐
本书紧密结合国家规范，力求体现全面、实用两个特点。一是内容全面系统，涵盖了护理文书工作各个方面，包括战时护理。二是内容具体实用，包括书写内容、格式及具体实例，还包括了考核项目、标准及评价体系。
内容提要
本书系统地介绍了护理文书的概念、意义，书写的基本原则和要求；体温单，医嘱单，一般、危重、特殊护理以及手术室护理记录单的内容及要求；病室交班报告、整体护理病历、护理告知及知情同意书、护理文书工作流程、护理文书管理及护理文书相关制度；此外，还介绍了战时护理文书书写及登统计工作等。内容全面、论述清晰、编排合理，可供军地医院护理工作者及管理者工作、学习、带教之时参考。
目录
护理文书书写基本规范目 录章 概述..........................1 一、护理文书概念..........................1 二、护理文书的意义..........................1 三、护理文书书写的基本原则..........................2 四、护理文书书写的基本要求..........................2 五、护理文书中常用术语释义..........................3*二章 体温单..........................7 一、书写内容及要求..........................7 二、示例..........................8 三、质量考评..........................8*三章 医嘱单..........................14 一、医嘱单内容、种类和质控要求..........................14 二、长期医嘱单..........................15 三、临时医嘱单..........................19 四、备用医嘱内容及要求..........................20 五、重整医嘱..........................24 六、医嘱单计算机管理的注意事项..........................24*四章 一般患者护理记录单..........................26 一、书写内容..........................26 二、护理病历书写的基本要求..........................26 三、示例..........................38 四、质量考评..........................81*五章 特别护理记录单（重症监护记录）..........................82 一、特别护理记录单..........................82 二、重症监护护理记录单..........................83 三、示例..........................84 四、质量考评..........................105*六章 特殊护理记录单..........................107 一、产科护理记录单..........................107 二、新生儿护理记录单..........................114 三、精神疾病患者护理记录单..........................117 四、护理会诊单..........................120 五、静脉输液记录单..........................123 六、康复护理单..........................127 七、血液透析护理记录表..........................130 八、手术护理记录单..........................133*七章 临床常用护理评估表单..........................141 一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表..........................141 二、住院患者压疮危险因素连续评估表..........................141 三、住院患者导管滑脱危险因素评估表..........................144 四、人工气道及相关肺炎监测评估表..........................144 五、深静脉置管及相关感染监测评估表..........................144 六、留置管及相关感染监测评估表..........................144 七、住院患者自理能力评定表..........................144 八、疼痛评估表..........................145*八章 病区交班报告..........................155 一、书写内容..........................155 二、书写要求..........................155 三、书写顺序..........................155 四、格式..........................156 五、示例..........................156 六、质量考评..........................156*九章 整体护理病历..........................163 一、入院病人护理评估单..........................163 二、护理计划单..........................165 三、健康教育评估单..........................167 四、护理查房记录单..........................169 五、护嘱记录单..........................173 六、住院病人护理评价单..........................176 七、住院病人出院指导单..........................177 八、整体护理病历质量考评..........................181*十章 护理告知及知情同意书..........................182 一、入院病人告知书..........................182 二、住院病人离院责任告知书..........................182 三、住院患者各种风险告知书..........................186 四、特殊护理操作知情同意书..........................189*十一章 护理文书工作流程..........................196 一、执行长期医嘱工作流程..........................196 二、执行临时医嘱工作流程..........................197 三、整体护理病历书写流程..........................198 四、护理记录单书写工作流程..........................199 五、健康教育工作流程..........................200 六、护理计划单制订工作流程..........................201 七、入院患者护理评估工作流程..........................202 八、病区交班报告工作流程..........................203 九、护理查房工作流程..........................204*十二章 护理文书管理..........................205 一、护理文书书写中存在的问题..........................205 二、护理文书的责任制管理..........................206 三、护理文书的质量标准..........................206 四、护理文书的质量监控..........................207 五、护理文书的培训管理..........................207 六、护理文书的风险规范管理..........................208 七、护理文书的归档管理..........................209*十三章 战时护理文书书写及登统计工作..........................210 一、战时护理文书书写及登统计工作的意义..........................210 二、战时护理文书书写及登统计工作的路径..........................210 三、战时护理文书的书写..........................211 四、战时护理登统计工作..........................224*十四章 护理文书相关制度..........................229 一、执行医嘱制度..........................229 二、关于医嘱执行单签字及保存的规定..........................229 三、查对制度..........................230 四、抢救工作制度..........................230 五、护理事故、缺陷登记报告制度..........................230 六、住院护理病历排列顺序..........................231 七、出院（死亡）病历排列顺序..........................231 八、住院病历管理制度..........................233 九、病房医疗文件管理制度..........................233 十、、交接班制度..........................234 十一、分级护理制度..........................234*十五章 电子护理病历书写要求与质量监控..........................236附录一 医疗机构病历管理规定..........................238附录二 病历书写基本规范..........................240附录三 《病历书写基本规范》修订情况浅析..........................247附录四 中医护理文件书写规范及要求..........................252 一、护理文件书写的基本要求..........................252 二、体温单书写要求及内容..........................253 三、医嘱单的内容及要求..........................255 四、护理记录单书写要求..........................256 五、 手术清点及安全核查记录单填写要求..........................258附录五 电子护理病历范本..........................260参考文献..........................272
作者介绍
杨靓，女，1977年8月生，黑龙江哈尔滨人，2001年毕业于*二军医大学护理学五年制本科专业，先后轮转普通外科、麻醉科学习，先后在ICU、急诊科工作，并参与“非典病房”的建立和临床工作。2004年7月至今任心血管内科护士长。谢红珍，广州总医院护理部主任。谢玉茹，广州总医院副院长。
序言