新书-三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 -卫办医管发2012-人民卫生出版社

正版_三级综合医院评审标准实施细则（2011年版) -卫办医管发〔2012人民卫生出版社 

书名：三级综合医院评审标准实施细则
出版社：人民卫生出版社   
开本：16开1册
定价：56元
出版日期：2012.4
优惠价：40元册
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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知

卫办医管发〔2011〕148号

 为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为正确解读评审标准，促进医疗机构加强自身建设和管理，我部组织制定了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。

 《细则（2011年版）》是评审标准配套文件，是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具。地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后施行。

 《细则（2011年版）》电子版请从卫生部网站下载。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

                                                       二〇一一年十一月二十五日

目录

 **章   坚持医院公益性

 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、医院内部管理机制科学规范

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等**指令性任务

四、应急管理

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广

*二章   医院服务

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

三、急诊绿色通道管理

四、住院、转诊、转科服务流程管理

五、基本医疗**服务管理

六、患者的合法权益

七、投诉管理

八、就诊环境管理

*三章   患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

*四章   医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术**管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复**管理与持续改进

十三、疼痛**管理与持续改进

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

十五、药事和药物使用管理与持续改进

十六、临床检验管理与持续改进

十七、病理管理与持续改进

十八、医学影像管理与持续改进

十九、输血管理与持续改进

二十、医院感染管理与持续改进

二十一、介入诊疗管理与持续改进

二十二、血液净化管理与持续改进

二十三、临床营养管理与持续改进

二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）

二十五、放射**管理与持续改进（可选）

二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进

二十七、病历（案）管理与持续改进

*五章   护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

*六章   医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤**管理

九ガ医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价

*七章   日常统计学评价

**节 医院运行基本监测指标

*二节 住院患者医疗质量与安全监测指标

*三节 单病种质量指标

*四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标

*五节 合理用药监测指标

*六节 医院感染控制质量监测指标

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